Hvordan bør NPWT-parametere velges for kroniske sår?

En praktisk veiledning basert på evidensbasert bevismateriale

Fokuserer på fem hovedtyper: diabetisk fot, venøse sår, trykksår, arterielle sår og ikke-helende sår | Evidensgrunnlag: Ekspertkonsensus 2017; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP-retningslinjer

Etter publiseringen av vår forrige artikkel «Valg av NPWT-parametere for akutte sår», har en rekke kliniske utøvere rapportert at kroniske sår representerer det «mest utfordrende aspektet» ved NPWT-applikasjon – karakterisert av komplekse sårtyper, langvarig sykdomsvarighet, varierende nivåer av ekssudasjon og ulik infeksjonsstatus. Selv mindre avvik i parametervalg kan kompromittere den generelle terapeutiske effekten. I dag vil vi systematisk gjennomgå kjerneparametrene for NPWT brukt på kroniske sår, med sikte på å hjelpe klinikere med å ta raske og presise beslutninger.

Denne artikkelen dekker fem typer kroniske sår (C1–C5), og tar for seg emner som spenner fra anbefalte negative trykkområder og dressing utvalg til bandasjeskiftfrekvens og sammenligninger mellom PU/PVA-skumbandasjer; alle data er kommentert med evidensbaserte kilder og kan brukes direkte som kliniske referanser.

C1 | Diabetisk fotsår (DFU)

Kliniske scenarier

Wagner grad 2–4 diabetiske fotsår, ledsaget av infeksjon eller dypvevspåvirkning, krever tilstrekkelig drenering og fremme av dannelsen av granulasjonsvev. Diabetes med fotsår (DFU) representerer et av de mest anvendte domenene for NPWT (nasjonal vannlating med nedsatt vevsstruktur) i kroniske sår og er også blant de mest utfordrende sårtypene å behandle klinisk – tilfeller som involverer sameksisterende plantar sinus-trakter, tunnelrom og blandede infeksjoner er spesielt vanlige.

anbefalt parameter

Valg av suturmateriale: PU vs. PVA – hvordan bør dette velges for diabetiske fotsår?

Den største kliniske utfordringen ved behandling av diabetisk fotsår ligger i den høye heterogeniteten i sårmorfologien – der en enkelt pasient kan ha både omfattende sårdannelser og dype bihulekanaler. Valget av bandasjematerialer må skreddersys nøyaktig i henhold til sårets spesifikke anatomiske egenskaper:

PU svart skum: har utmerkede granuleringsfremmende egenskaper og er egnet for sårpreparering av store sårdannelser. Risikoen for vevsinnvekst er imidlertid mer uttalt i tilfeller av diabetisk fotsår som involverer hyppige bandasjeskift.

PVA-skum: Høy strekkfasthet er dens viktigste fordel – det sikrer at det ikke sprekker under fjerning av plantar sinus-trakter; dens lave vedheftingsegenskaper beskytter skjøre sår, noe som gjør det egnet for tunnel- eller transkutane diabetiske fotsår.

Sammensatt strategi: PVA-fylte bihulekanaler + PU-dekning av sårbunnen; denne tilnærmingen kan samtidig sikre både sikkerhet ved sårdebridering og tilstrekkelig drenering.

Gibson 2022 Bevis: Forsiktighet er berettiget angående PVA-teknikker med høyt negativt trykk

Evidensbasert begrunnelse: Risiko for svikt ved høyt negativt trykk i PVA-skum

Forskning publisert av Gibson DJ på JWOCN 2022 viser at PVA-skum begynner å vise avvik i sentral trykkoverføring ved 140 mmHg; ved 200 mmHg svikter 50 % av prøvene, og 93 % av prøvene viser ujevn kanttrykkfordeling. I løpet av DFU-infeksjonsperioden anbefales -175 mmHg når det nærmer seg den kritiske sviktterskelen for PVA; anbefalingene er som følger:

• Når drenasje med høyt negativt trykk (>175 mmHg) er nødvendig i infeksjonsfasen, bytt til svart PU-skum.

• Under påføring av PVA-bandasje må dreneringseffektiviteten ved sårkantene overvåkes nøye. Hvis det observeres lokal opphopning av sårvæske, bør bandasjen byttes.

Kliniske smertepunkter

Påminnelse om å unngå vanlige fallgruver

Feil pakning av DFU-sinustrakten er en av de vanligste årsakene til NPWT-svikt. Tilfeller der vevsinnvekst etter PU-skumpakking fører til ruptur under fjerning eller forverret smerte er ikke uvanlig. Hvitt PVA-skum må brukes til pakning av sinustrakten.

C2 | Venøst ​​sår (VLU)

Kliniske scenarier

Venøse sår i nedre ekstremiteter er overfladiske med moderat ekssudasjon, kommer ofte tilbake og krever langsiktig behandling. Pasienter med venøse sår har vanligvis et langvarig sykdomsforløp, trenger gjentatte legebesøk og bærer en betydelig psykologisk belastning. NPWT lavtrykks kontinuerlig modus kan dermed redusere både smertene forbundet med hyppige bandasjeskift og den tilhørende økonomiske belastningen.

anbefalt parameter

Hvorfor er PVA det foretrukne valget for VLU?

VLU er en av de optimale indikasjonene for PVA-skum  i NPWT-behandling, basert på tre grunner:

1. For overfladiske sår er lavt trykk tilstrekkelig for tilstrekkelig drenering: innenfor området -50 til -80 mmHg viser PVA jevn trykkfordeling, noe som eliminerer enhver risiko for svikt ved høyt negativt trykk.

2. Lav heft reduserer smerte forbundet med gjentatte bandasjeskift: Langvarige gjentatte bandasjeskift representerer den primære kilden til smerte, der de lavheftende egenskapene til PVA overgår PU betydelig. Gibson-studien fra 2022 bemerket eksplisitt at PVA-skum har "skånsommere" egenskaper.

3. Produktmanualen for 3M WhiteFoam anbefaler eksplisitt overfladiske sår som indikasjoner, hvor VLU representerer et typisk overfladisk sår.

Ekspertkonsensusstøtte

Evidensbasert retningslinje: Ekspertkonsensus fra 2017

Ekspertkonsensusen fra 2017 slår fast: for kroniske sår anbefales NPWT-parametere på –16.6 til –6.6 kPa (–125 til –50 mmHg); evidensnivået er B. VLU anbefaler kontinuerlig lavtrykksmodus (–50 til –80 mmHg), som faller fullt ut innenfor rammen av denne konsensusen.

kliniske tips

Hos pasienter med venøs lumbosoiditis (VLU) som gjennomgår NPWT, bør trykkbehandling (elastomere mansjetter/elastomere bandasjer) administreres samtidig. NPWT fremmer sårtilheling, mens trykkbehandling korrigerer venøs hypertensjon – som sammen danner standard behandlingsregime. NPWT kan ikke erstatte trykkbehandling.

C3 | Trykksår (Decubitus-sår)

Kliniske scenarier

Trykksår i stadium III–IV, karakterisert ved vevstap og undergraving eller dannelse av sinustrakter, observeres oftest i sakrokoccygealregionen eller hælområdet. Pasienter med trykksår inkluderer vanligvis de som har vært sengeliggende i en lengre periode, lider av dårlig ernæringsstatus eller viser redusert følelse. Derfor fungerer NPWT som en kritisk intervensjon for sårforberedelse hos trykksårpasienter i stadium III–IV.

anbefalt parameter

Den «lagdelte strategien» for NPWT i behandling av trykksår

NPWT-behandling av trykksår krever implementering av en "lagdelt strategi" basert på sårstadiet. Dette er kjerneprinsippet som skiller NPWT-behandling fra den som brukes for andre kroniske sår:

For overfladiske trykksår i stadium III: PVA hvitt skum er det foretrukne valget. Det gir tilstrekkelig drenering for overfladiske sår under lavt trykk, og den lave vedheften gjør det egnet for sår som krever hyppig vurdering.

Dype, omfattende trykksår i stadium IV: PU svart skum er egnet for sårpreparering, gir utmerkede granuleringsfremmende effekter og forbereder stedet for påfølgende kirurgisk lukking.

Stadium IV med tunnelering/sinustrakt: En kombinert strategi med PVA-fylling av sinustrakten etterfulgt av PU-dekking av sårbunnen anbefales. Bruk av PU i sinustrakten er ikke tillatt – fjerning kan føre til ruptur på grunn av vevsinnvekst.

Analyse av forskjeller fra ekspertkonsensusen i 2017

Evidensbasert validering

Ekspertkonsensusen fra 2017 anbefaler NPWT-parametere på -10.6 kPa (omtrent -80 mmHg) for trykksår, med et evidensnivå på B. I motsetning til dette anbefaler Excel-parametermatrisen verdier mellom -125 og -175 mmHg, hvor den øvre grensen overstiger det anbefalte området betydelig.

Merk: Den konsensusanbefalte verdien for totalt negativt trykk er -80 mmHg. For dype trykksår i stadium IV ledsaget av infeksjon eller betydelig eksudasjon er det imidlertid ofte klinisk nødvendig med høyere negativt trykk. Det anbefales å stille inn negativt trykk i henhold til sårets spesifikke tilstand: for overfladiske eller stabile stadier, bruk -80 mmHg; for dype eller infiserte stadier, bruk -125 til -175 mmHg, men egnetheten til PVA må vurderes i slike tilfeller.

C4 | Arterielt sår

Kliniske scenarier

Perifer arteriell sykdom-induserte iskemiske sår i nedre ekstremiteter presenterer seg med dype sårflater, minimalt med ekssudat og ekstremt langsom heling. Arterielle sår representerer den mest utfordrende typen kronisk sår å behandle med NPWT – hvor utilstrekkelig blodtilførsel utgjør den primære hindringen for heling, og det "ekstra negative trykket" som brukes i NPWT kan forverre iskemi ytterligere.

anbefalt parameter

Viktig forutsetning: Vurdering av blodforsyning

Absolutt kontraindikasjon: alvorlig iskemi

For pasienter med alvorlig iskemi (ABI < 0.5) som ennå ikke har gjennomgått revaskularisering, er NPWT kontraindisert. I veiledende prinsipper for registreringsgjennomgang av sårbehandlingsenheter med negativt trykk (2024-revisjonen) lister man eksplisitt opp «alvorlig iskemi uten forutgående revaskularisering» som en absolutt kontraindikasjon.

Kjerneprinsippet for NPWT for arterielle sår er «lavt trykk, kontinuerlig påføring og nøye overvåking»:

Kvalifikasjonskriterier: ABI > 0.5; gjennomgått eller kvalifisert for revaskularisering; og tilstrekkelig blodtilførsel er vurdert.

Lavtrykksinnstillinger: Kontinuerlig lavtrykksmodus på -40 til 80 mmHg er tilstrekkelig til å oppfylle dreneringskravene og forhindrer at høyt trykk forverrer iskemi.

Både PVA og PU er egnet: innenfor lavtrykksområdet medfører verken PVA eller PU noen sviktrisiko; valget avhenger av sårmorfologien (bihulekanalen → PVA; stort sår → PU).

Nøye overvåking: Vurder sårfargen, endringer i sårvæske og smerteintensitet under hvert bandasjeskift. Hvis det oppstår noen forverring, stans umiddelbart NPWT og revurder blodtilførselen.

Evidensbasert bevis

Både IWGDF-retningslinjene fra 2019 og TASC II-retningslinjene understreker at blodtilførselen må vurderes før NPWT påføres iskemiske sår, og i tilfeller av alvorlig iskemi bør revaskularisering utføres først. Ekspertkonsensus fra 2017 lister også opp alvorlig iskemi som en kontraindikasjon for NPWT-påføring.

C5 | Ikke-helende sår (langvarig varighet >4 uker)

Kliniske scenarier

Når sår ikke gror på grunn av ulike etiologier i mer enn 4 uker, bør NPWT brukes som en sårforberedelsesmetode. Slike sår representerer den "siste forsvarslinjen" for NPWT – nemlig redningsterapi etter at konvensjonell sårbehandling har mislyktes.

anbefalt parameter

Den evidensbaserte begrunnelsen for å velge mellom modusene «Kontinuerlig» og «Intermitterende»

Ikke-helende sår er eksplisitt identifisert som scenarier der intermitterende modus kan benyttes i ekspertkonsensus fra 2017. Konsensus fra 2017 sier: intermitterende modus (5 min på/2 min av), evidensnivå B.

Kontinuerlig modus: Egnet for tidlig infeksjonsstadium karakterisert av betydelig ekssudasjon og ukontrollert infeksjon.

Intermitterende modus: Egnet for den stabile fasen etter redusert eksudasjon; denne modusen bruker intermitterende negativt trykk for å simulere "mikrodeformasjon", og dermed fremme granulasjonsvevsvekst.

PU vs. PVA: Vurdering av granulasjonsvev bestemmer det optimale valget

Nøkkelen til å velge PU/PVA for ikke-helende sår ligger ikke i sårtypen, men snarere i vurderingen av granulasjonsvevets vekststatus:

4. Overdreven hyperplasi av granulasjonsvev → hvitt PVA-skum. Gibson (2022) bekreftet at PVA-skum har høy tetthet og liten porestørrelse, noe som begrenser vevsinnvekst. 3Ms produktmanual anbefaler også bruk av PVA i scenarier der overdreven hyperplasi av granulasjonsvev må kontrolleres.

5. Utilstrekkelig granulasjonsvevsvekst → svart PU-skum. Den store poreformede åpne strukturen fremmer innvekst av granulasjonsvev og vevshyperplasi.

6. Usikkerhet i vurderingen: Det anbefales å først bruke PU for å fremme granulasjonsvevsvekst; når såret har redusert i størrelse, bytt til PVA for vedlikehold.

Evidensbasert validering

Ekspertkonsensusen fra 2017 lister eksplisitt kroniske ikke-helende sår som en indikasjon for NPWT, og anbefaler parametere fra –16.6 til –6.6 kPa (–125 til –50 mmHg), med et evidensnivå av grad B. I motsetning til dette anbefaler Excel-parametermatrisen verdier mellom –125 og –175 mmHg – den nedre grensen samsvarer med konsensusanbefalingen – mens den øvre grensen på –175 mmHg overstiger den konsensusanbefalte øvre grensen på –50 mmHg betydelig.

Anbefalinger: Et starttrykk på -125 mmHg kan dekke de fleste ikke-helende sår; den øvre grensen anbefales å reduseres moderat fra -175 mmHg til -125–150 mmHg. Hvis høytrykksdrenasje er nødvendig, kan en kortvarig påføring av -175 mmHg vurderes, forutsatt at egnetheten til PVA vurderes grundig.

PU vs. PVA: Hurtigreferanseguide for valg av kronisk sår

En systematisk sammenligning basert på Gibsons studie fra 2022 og 3Ms produktmanualer, utformet for å hjelpe klinikere med å ta raske beslutninger:

Kontraindikasjoner Hurtigreferanse

NPWT er absolutt kontraindisert (verken PVA eller PU er aktuelt).

1. Ondartede svulstsår (kan fremme svulstvekst)

2. Ubehandlet osteomyelitt

3. Ukontrollerbar aktiv blødning

4. Eksponerte organer i tilfeller av ikke-enterisk fistel

5. Alvorlig iskemi (ABI < 0.5) uten revaskularisering

6. Nekrotisk vev er ikke debridert

Referanser: Veiledende prinsipper for produktregistreringsgjennomgang av dreneringsenheter for negativt trykk (revisjon 2024); 3M VAC brukerhåndbok

De tre største kliniske utfordringene med NPWT for kroniske sår

Smertepunkt 1: En «one-size-fits-all»-tilnærming til valg av bandasje

I klinisk praksis er det vanlig med ensartet bruk av svart PU-skum for alle kroniske sår. Ulike typer sår har imidlertid svært varierende krav til PVA/PU-materialer – PU brukt i bihulekanalene kan sprekke, mens PU påført overfladiske sår kan føre til overdreven dannelse av granulasjonsvev. Derfor må et presist valg gjøres basert på sårets anatomiske struktur og dets nåværende granulasjonsstatus.

Smertepunkt 2: Trykkinnstillingene tar ikke hensyn til PVA-toleranse.

I klinisk praksis settes negativt trykk for kroniske sår vanligvis jevnt mellom 150 og 175 mmHg. Gibson et al. (2022) viste imidlertid at PVA-skum begynner å svikte når negativt trykk overstiger 140 mmHg. Når PVA brukes i omgivelser med høyt negativt trykk, må dreneringseffektiviteten evalueres, og PU eller en kombinasjonsstrategi bør vurderes om nødvendig.

Smertepunkt 3: Neglisjering av verdien av intermitterende modus

Langvarig bruk av kontinuerlig negativt trykkbehandling for kroniske sår kan føre til "negativt trykkutmattelse" – karakterisert av en nedgang i sårtilpasning. Ekspertkonsensus fra 2017 anbefaler overgang fra en stabil fase til en intermitterende modus (5 min på/2 min av) for å stimulere mikrodeformasjon og fremme granulasjonsvevsvekst. Klinisk implementering av denne tilnærmingen er imidlertid fortsatt utilstrekkelig.

Beviskilder og sitater

1. Chinese Journal of Burns. Nasjonal ekspertkonsensus om bruk av negativ trykksårbehandling (NPWT) i brannsårkirurgi (2017-utgaven) [J]. Chinese Journal of Burns, 2017, 33(3): 129–135.

2. IWGDF-retningslinjer 2019. Internasjonal arbeidsgruppe for retningslinjer for diabetiske føtter. https://iwgdfguidelines.org/

3. Produktmanualer for 3M/Solventum VAC – WhiteFoam og GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. En sammenligning av den biomekaniske ytelsen til 3 NPWT-skumtyper. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Veiledende prinsipper for produktregistreringsgjennomgang av dreneringsanordninger med negativt trykk (revisjon 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP Retningslinjer for forebygging og behandling av trykksår 2019.

7. TASC II-retningslinjer (retningslinjer for perifer arteriesykdom fra Pan-Athletic Society). https://www.tasc-2-pad.org/

Denne artikkelen er satt sammen basert på evidensbasert medisinsk dokumentasjon og er utelukkende ment som en referanse for kliniske fagfolk. Den spesifikke behandlingsplanen bør bestemmes av en autorisert lege basert på de individuelle omstendighetene til hver pasient.